AUTODICHIARAZIONE

AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 e 47 del DPR 445/2000

Il/la sottoscritto/a
NOME

COGNOME

CODICE FISCALE

frequentante la struttura GYROTONIC^® FLAMINIO.
Genitore di:
NOME

COGNOME

CODICE FISCALE

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
• di non essere stato positivo al Covid-19 ovvero di essere stato dichiarato guarito clinicamente o con tampone negativo;
• di non essere sottoposto alla misura di quarantena;
• di non essere entrato a contatto con soggetti positivi negli ultimi 14 giorni e/o di aver sempre e correttamente utilizzato tutte le cautele e i dispositivi di protezione individuale (DPI) prescritti dai correttamente Protocolli emessi dal Governo;
• di non presentare sintomi influenzali o da Covid-19;
• di non provenire da aree di rischio secondo le indicazioni dell’OMS
Il cliente prende atto che la presente autodichiarazione viene rilasciata in nome proprio (e/o anche del soggetto minore sopra identificato) e si impegna a dare immediata comunicazione a GYROTONIC^® FLAMINIO in caso di ogni variazione ad una delle condizioni di cui sopra (eventualmente intervenute per sé o per il minore), informando anche il proprio medico curante.
Inoltre il cliente dichiara di essere informato e si impegna, anche in nome e per conto del minore sopra indicato, a rispettare tutti i regolamenti e protocolli adottati da GYROTONIC^® FLAMINIO come come misure anticontagio Covid’19.
I dati personali sopra riportati saranno trattati esclusivamente per finalità di prevenzione dal contagio da COVID-19 come meglio indicato nell’Informativa ex art. 13 Regolamento UE, in esecuzione del Protocollo di sicurezza anti-contagio adottato dall’azienda e in ottemperanza al DPCM del 24 aprile 2020.DPCM del 24 aprile 2020.

ACCETTO
Acconsento alle condizioni.
DATA